Trombolüüsi tingimused

Põhiline Dermatiit

Varajase (kuni 3 tundi) trombolüüsiga täheldati intrakoronaarse meetodi (seda tehakse ainult spetsiaalsetes kardioloogilistes osakondades) ja intravenoosse süsteemse (transpordiperioodil kiirabis, haigla mis tahes osakonnas või kodus) sarnast efektiivsust. Viimasel on vähem kõrvaltoimeid (harvem põhjustavad CABG-d ja ohtlikke arütmiaid). Nii et Inglismaal tehakse 50% kõigist trombonistest kodus (2/3 juhtudest - esimese 2 tunni jooksul).

Lääne-Euroopas kasutatakse praegu müokardiinfarkti trombolüüsi jaoks kahte ajaintervalli "kõne-nõel" (ei tohiks ületada 90 minutit) ja "uks-nõel" (ei tohiks ületada 30 minutit). Trombolüüsi ei näidata, kui müokardiinfarkti alguse täpne aeg ei ole teada või kui trombolüüsi ei saa esimese 12–24 tunni jooksul läbi viia.

Müokardiinfarkti diagnoosimisel on soovitatav määrata patsiendile trombolüüs esimese 6 tunni jooksul, kuna mis tahes tüüpi MI põhjustab enamikul juhtudel tromboosi areng. Areneva müokardi nekroosiga kaasneb hüübimist põhjustavate faktorite (adrenaliin, ADP, basaalmembraani tükid) suur vabanemine Tavaliselt kasutatakse trombolüüsiks fibrinolüsiini proaktivaatoreid streptokinaasi, urokinaasi, moodustades kompleksi plasminogeeniga ja muundades selle aktiivseks vormiks - plasmiiniks -, millele järgneb fibriini lõhustamine

Näidustused trombolüüsiks

Trombolüüsi näidustused (kõrge vanus ei ole vastunäidustus):
• EKG tuvastab ST-intervalli kõrguse üle 1 mm kahes või enamas külgnevas juhtmes (kui kahtlustatakse eesmist MI) või kahes 3-st jäseme juhtmest II, III, avF (kui kahtlustatakse madalamat MI) või LBBB-s (tõenäoliselt kui koronaararteri oklusiooni kogusumma areneb kokku) või idioventrikulaarne rütm,

• müokardiinfarkti esimesed 6 tundi. Kuid kui valu püsib, puudub ST-segmendi tõus ja Q-laine (kui müokard on veel elus), on ka esimesed 12 tundi "sobivad", kui müokardiinfarkt pole veel lõppenud ja kliinilise pildi "mosaiik" on olemas. Otsus trombolüüsi läbiviimiseks 12 tunni pärast on pildid, ajalugu ja EKG

Trombolüüsi ACS-is ilma ST-segmendi püsiva tõusuta (või T-laine inversiooniga või ilma EKG muutusteta) pole näidustatud

Trombolüüsi vastunäidustused

Trombolüüsi vastunäidustused (tavaliselt seotud verejooksu riskiga):
• absoluutne:
- aktiivne verejooks, sealhulgas verejooks seedetraktist viimase kuu jooksul, varasem värske (mitte vanem kui 6 kuud) hemorraagiline insult (või anamneesis subarahnoidaalne verejooks);
- suuremad kirurgilised sekkumised, sünnitus, tõsised traumad (TBI) viimase 3 nädala jooksul;

• sugulane:
- kahtlustatav aordi dissektsioon;
- intratserebraalne patoloogia, mis ei ole seotud absoluutsega (aju vereringe häired, mis ilmnesid viimase 2 kuu jooksul, isegi kõigi funktsioonide täieliku taastamise korral praeguse hetkeni);
- värske vigastus;
- suurem kui alla 3 nädala vanune operatsioon;
- sisemine verejooks; mitmekordne korduv müokardiinfarkt koos raske infarktijärgse kardioskleroosiga; peptiline haavand ägedas faasis;
- raske maksahaigus (maksatsirroos - LC); hemorraagiline diatees; glomerulonefriit; verejooksu haigused;
- raske, halvasti korrigeeritud hüpertensioon (üle 180/110 mm Hg);
- Raske angioretinopaatiaga DM; võimalik rasedus; ravi suukaudsete antikoagulantidega terapeutilistes annustes;
- anumate punktsioon, mida ei saa vajutada; võrkkesta hiljutine laserravi;
- traumaatiline või pikaajaline elustamine (üle 10 minuti);
- anamneesis allergiline reaktsioon streptokinaasile (viimased 2 aastat).
Nendel juhtudel manustatakse reteplaasi või tenektoplaasi.

Trombolüüsi treeningvideo müokardiinfarkti jaoks

- Naaske jaotise "Kardioloogia" sisukorra juurde.

Trombolüüs: omadused, retseptiravimid, ravimite loetelu

Salapärane sõna trombolüüs kõlab kopsuemboolia (PE), südameataki, insuldi või mõne muu tromboosi tüübi ravi valimisel. Kuid mis on selle nime taga olev protseduur? Sellise sekkumise olulisuse ja vajalikkuse mõistmiseks kaaluge: mis on trombolüütiline ravi ja kes seda vajab.

Mis see protseduur on

Et mõista, mis see on - trombolüütiline ravi, pöörakem tähelepanu koostisosadele. See nimi tähistab trombide lüüsi.

Tervel inimesel on verehüübe hävitamisel seotud spetsiaalsed vereensüümid, kuid paljude haiguste korral ei suuda kaitsefunktsioonid olla vajalikud ja vajalik on kunstlik või artefaktiline trombolüüs..

Trombide moodustumise lüüsi või lahustumise vajadus ilmneb järgmistel juhtudel:

  • eraldatud tromb blokeerib täielikult anuma valendiku, takistades kudede verevarustust;
  • trombide kogunemine takistab veresoonte verevoolu.

Trombolüütiline ravi on suunatud verehüüvete kõrvaldamisele ravimite abil. Trombotsüütide agregatsiooni kõrvaldavaid ravimeid manustatakse intravenoosselt või trombiseeritud anuma sees.

Trombolüüsi sordid

Sõltuvalt trombolüüsiks vajalike ravimite süstekohast eristavad arstid süsteemset ja lokaalset tehnikat. Igal meetodil on puudusi ja eeliseid..

Süsteemne

Trombolüütilised ravimid süstitakse patsiendi veeni küünarnukist.

Meetodi eelised on järgmised:

  • vere üldine vedeldamine;
  • võime tromb lahustada raskesti ligipääsetavas piirkonnas;
  • manipuleerimise lihtsus (saab teha nii haiglas kui ka esmaabina ägeda tromboosi korral).

Puuduste hulka kuulub vajadus manustada ravimeid trombolüüsi jaoks maksimaalsetes terapeutilistes annustes. Selline meditsiiniline toime mõjutab negatiivselt vere üldist seisundit..

Kohalik (valikuline)

Tromboosi kõrvaldavad ravimid süstitakse anumasse, kus asub tromb.

Sissejuhatuse plussid:

  • terapeutiline toime saavutatakse lühikese aja jooksul;
  • pole vaja manustada suuri annuseid ravimeid;
  • ravimid mõjutavad üldist vere hüübimist vähem;
  • efektiivne 6 tundi pärast kudede verevoolu peatumist.

Valikulisel trombolüüsil on üks puudus - sekkumiseks on vaja spetsiaalselt koolitatud spetsialisti. Protseduuri viib läbi arst, sisestades kateetri ultrahelimasina juhtimisel.

Samuti on trombolüütiline ravi jaotatud tüüpideks vastavalt manustatud ravimite omadustele:

  • üldistatud (kasutatakse laia toimespektriga ravimeid);
  • selektiivne (kasutatakse kitsalt suunatud mõjuga ravimeid).

Millist meetodit kasutatakse, valitakse individuaalselt. Valikut mõjutavad tromboosist möödunud aeg, vaskulaarsete häirete olemus ja paljud muud tegurid..

Näidustused trombolüüsiks

Kõik verevoolu märkimisväärsed häired, mis on põhjustatud trombi moodustumisest anuma sees.

Trombolüüs on näidustatud järgmistel juhtudel:

  • Müokardiinfarkt (AMI). Müokardiinfarkti trombolüütiline ravi viiakse läbi, et vältida trombide uuesti moodustumist ja suurendada verevoolu. Müokardiinfarkti trombolüüsi näidustused - esimesed tunnid pärast rünnakut. Kui AMI tekkis 6 või enam tundi tagasi, siis trombolüütikume ei manustata, kuid välja kirjutatakse teiste rühmade verd vedeldava toimega ravimid.
  • Insult. Isheemilise insuldi trombolüüsi kasutatakse suhteliselt sageli. Kuid purustatud anuma (hemorraagiline) põhjustatud insuldi korral ei kasutata seda protseduuri suurema verejooksu ohu tõttu.
  • TELA. Kopsuarteri tromboos on eluohtlik seisund. PE korral peatub vereringe väikeses ringis ja inimene sureb hapnikupuuduse tõttu. Näidustused trombolüüsi kohta kopsuemboolias - kopsuarteri blokeerimine trombi abil.
  • Äge koronaarsündroom (ACS). Enamik inimesi peab seda terminit ekslikult südameataki sünonüümiks. Kuid ACS-i korral kannatab mitte ainult müokard: rütm ja hemodünaamika on häiritud. Koronaarsündroomi põhjus võib olla äge müokardi isheemia, ebastabiilse stenokardia rünnak ja mõned muud südamehaigused. ACS-i patsientide trombolüüsi näidustused on seotud trombi esinemisega pärgarterites. Infarkti peetakse ACS-i vormiks.
  • Tromboflebiidi ägedad vormid. Ägeda venoosse tromboosiga patsientidel võib trombolüüs vähendada seisundi raskust ja parandada jäsemete verevoolu.

Trombolüütilise ravi korral on näidustused seotud veenide või arterite obstruktsiooniga moodustunud verehüüvete tõttu. Lisaks nendele tingimustele on võimalik kasutada trombolüütikume ka teiste haiguste korral, millega kaasnevad intravaskulaarsed trombid.

Trombolüüsi vastunäidustused

Trombolüüsi määramisel võtab arst arvesse näidustusi ja vastunäidustusi. Trombolüütiline ravi on keelatud järgmistel juhtudel:

  • hüpertensiivne kriis;
  • hiljutised operatsioonid (sisemise verejooksu oht kirurgilises kohas);
  • verehaigused;
  • vanus üle 70 aasta (anumad muutuvad habras ja võivad tekkida verejooksud);
  • healoomuliste või pahaloomuliste kasvajate esinemine;
  • verejooksu kalduvus (madal vere hüübimine);
  • diabeet;
  • hiljuti kannatas TBI (kuni 2 nädalat alates kättesaamise kuupäevast);
  • Rasedus;
  • imetamine;
  • seedetrakti limaskesta haavandiline kahjustus;
  • mis tahes lokaliseerimise aneurüsm;
  • maksa- või neerufunktsiooni puudulikkus;
  • individuaalne ravimite talumatus.

Isegi kui ülaltoodud vastunäidustusi ei tuvastata, on ägedate seisundite korral protseduurile järgmised keelud:

  • AMI-ga. Trombolüüsi tingimuslikud vastunäidustused müokardiinfarkti korral on ateroskleroosi esinemine patsiendil või rünnakust on möödunud üle 6 tunni. Nendel juhtudel on südameataki trombolüüs halvasti efektiivne.
  • ACS-iga. Äge koronaarsündroom tekib erinevatel põhjustel ja trombolüütilise ravi vastunäidustus ACS-i patsientidel on tromboosi puudumine.
  • Insuldiga. Insuldiga patsientidel ei ole trombolüütiline ravi alati vajalik. Kui isheemilise insuldi korral on protseduuri sooritamine ebasoovitav, kui rünnakust on möödunud palju aega, on hemorraagilise iseloomuga insuldi trombolüüs ohtlik suurenenud koljusisese verejooksu korral.
  • Kopsuembooliaga. Vastunäidustusi pole. Selle patoloogia korral on kopsu verevoolu väljendunud rikkumine või täielik peatumine ja ilma ravimiteta lõpeb kopsu trombemboolia surmaga. Trombolüüs võib päästa elusid.

Kuid kõik vastunäidustused on suhtelised. Sageli kasutavad arstid rasketel juhtudel trombolüüsi PE või ulatuslike südameatakkide korral, täpsustamata keeldude loetelu. See on tingitud asjaolust, et patsiendi elutähtsus halveneb järsult ja trombolüütikumide kasutuselevõtt aitab surma vältida..

Tervendustehnikad

Nagu varem mainitud, on ravimite manustamiseks olemas süsteemsed ja valikulised meetodid. Vaatame, milline meetod on parem, võttes arvesse tekkinud patoloogia olemust ja selle läbiviimist.

Süsteemne

Neid peetakse universaalseteks. Süsteemne trombolüüs viiakse läbi tilguti lüüsivate ainete süstimise kaudu veeni. Näidatud järgmistel juhtudel:

  • insultiga;
  • infarktiga;
  • kopsuemboolia korral.

Mugavus seisneb selles, et abi saab pakkuda nii haiglas kui ka haiglaeelses staadiumis. Ravi kliinilised juhised - EKG ja vere hüübimise jälgimine.

Valikuline

Teine nimi on kateetri trombolüüs. Sellisel juhul paneb arst kateetri trombootilisse veeni või arteri..

Kuidas protseduur viiakse läbi, sõltub trombi lokaliseerimisest:

  • Südameinfarkti korral tehakse lokaalne trombolüüs südame intensiivravis intravenoosse kateetri abil. Meetod on alternatiiviks pärgarteri šunteerimisele.
  • Insuldi selektiivset trombolüüsi tehakse harva, kuna ajuarteritele on raske juurde pääseda. Trombolüütiline ravi isheemilise insuldi korral kateteriseerimise abil on võimalik ainult insuldihaigete hooldamisele spetsialiseerunud kliinikutes.
  • Veenitromboos. Selle patoloogiaga peetakse verehüüvete lüüsi üheks lihtsamaks. Arst süstib valitud ravimit jäseme veeni.

Millist tehnikat kasutada, otsustatakse individuaalselt.

Trombiseeritud anuma kateteriseerimine võimaldab probleemi tõhusamalt kõrvaldada ning trombolüütikumide intravenoosne infusioon võimaldab kiiremini abi pakkuda ja tüsistusi ära hoida..

Trombolüüsi ravimid

Müokardiinfarkti, insuldi või PE trombolüütiline ravi viiakse läbi erinevate ravimitega. Trombolüütilised ravimid valitakse, võttes arvesse patoloogia olemust, kuid mõnikord on võimalik kasutada neid ravimeid, mis on esmaabikomplektis (ravimite loetelu on kiirabi jaoks piiratud). Mõelge trombolüüsi populaarsetele ravimitele:

    Streptokinaas. Klassikaline ravim verehüüvete lahustamiseks, seda kasutatakse müokardiinfarkti või kopsuemboolia korral, harvemini - isheemilise insuldi trombolüütilise ravina. Tromboosi korral on ravimil võimas lüütiline toime, kuid see vedeldab tugevalt verd ja suurendab veresoonte seina läbilaskvust. Streptokinaasi peetakse trombolüütiliseks aineks, millel on palju kõrvaltoimeid. Kõige sagedamini kasutatakse müokardiinfarkti ja PE korral.

Kasutage. Toimemehhanism: trombolüütikumid ja fibrinolüütikumid. Fibrinogeeniga reageerinud ravimi komponendid kutsuvad esile verehüübe lüüsi. Hoolimata asjaolust, et Aktilize kuulub teise põlvkonna trombolüütiliste ravimite hulka, on ainel vähe kõrvaltoimeid ja seda kasutatakse sageli haiglates. Aktiveerimist ja muid uue põlvkonna ravimeid peetakse kõige populaarsemateks vahenditeks..

Urokinaas. Klassifikatsioonis peetakse 4. põlvkonda mugavaks ravimiks verehüüvete lüüsimiseks. Kasutamisel on vähe kõrvaltoimeid, kuid kallis.

Fortelisiin. Nagu Actilize, kuulub see teise põlvkonda (see ravimite loetelu on kõige populaarsem tromboosi raviks). Fortelizini peetakse üheks parimaks trombolüüsi ravimiks, millel on väike arv kõrvaltoimeid..

5. põlvkonna trombolüütilise rühma ravimite nimed ei ole väärt loetlemist. Nendel kaasaegsetel ravimitel on minimaalselt vastunäidustusi, need on hästi talutavad, kuid kallid ja neid kasutatakse ainult suurtes kliinikutes..

Trombolüüsi jaoks ei ole suukaudseid aineid - ravimeid kasutatakse ainult süstitavate lahuste kujul. Kuid mõned patsiendid ajavad ekslikult trombolüütikumid ja antikoagulandid (varfariin), mis on saadaval tablettidena ja on ette nähtud pikaajaliseks kasutamiseks..

Trombolüüsiga kiirabi hädaolukorras

Kiirabi hädaolukordadele reageerimise süsteem sisaldab järgmisi kliinilisi juhiseid:

  • TELA. Selle seisundi ilmnemisel on trombolüütiline ravi ette nähtud, hoolimata võimalikest vastunäidustustest.
  • Insult. Kui insuldikahjustuste olemuses pole kindlust, on trombolüütikumide kasutuselevõtt ebasoovitav. Soovitused arstidele ja parameedikutele "kiirabi" näitavad, et hemorraagilise insuldi koljusisese verejooksu ohu kõrvaldamiseks on parem läbi viia toetav ravi..
  • AMI. Müokardiinfarkti trombolüüs eelhaigla staadiumis aitab esimestel tundidel. Kui rünnakust on möödas rohkem kui 6 tundi, siis on soovitatav kasutada ainult narkootilisi analgeetikume ja patsienti haiglasse toimetada.

Kõik kohtumised määrab arst ja mõnel juhul ka sanitar. Enne trombolüüsi kasutamist haiglaeelses staadiumis võetakse arvesse patsiendi võimalikke eeliseid ja kahjustusi.

Millised on tüsistused

Trombolüütikuid peetakse inimkeha jaoks rasketeks vahenditeks. Mõelge trombolüütilise ravi sagedasematele tüsistustele:

  • palavik kuni 38 ° ja kõrgem;
  • äge südamepuudulikkus;
  • aju hemorraagiline verejooks (koos isheemilise insuldiga);
  • südame rütmihäired;
  • ravimite hüpotensioon;
  • sisemine ja väline verejooks.

Soovimatute reaktsioonide vältimiseks tehakse trombolüüs elektrokardiograafia ja vere hüübimise kontrolli all.

Kuidas efektiivsust mõõdetakse?

Kui palju protseduur aitab, hinnatakse MRI või Doppleri ultraheliuuringute abil. Mõelge trombolüüsi efektiivsuse peamistele kriteeriumidele:

  • Null. Rahalised vahendid ei mõjuta verehüüvet.
  • Esiteks. Trombi struktuuris on väike lüüs.
  • Teiseks. Verevool ilmub, kuid vereringe vabaneb osaliselt.
  • Kolmandaks. Maksimaalne ravitoime - vereringe toimib täielikult.

Trombolüüsi on vaja või mitte - see otsustatakse individuaalselt. Kuid kui protseduur on vajalik, siis ei tohiks te keelduda - trombi resorptsioon (lüüs) parandab vereringet ja hoiab ära haiguse tüsistused.

Müokardiinfarkti eelhaigla trombolüüs

Ameerika Südameassotsiatsiooni (AHA) andmetel on südame isheemiatõbi kõige levinum surmapõhjus ja see põhjustab 52% kardiovaskulaarsete haiguste suremusest..

Müokardiinfarkt areneb kõige sagedamini siis, kui pärgarteris on kahjustatud ateroomse naastu pind, mis paljastab subendoteliaalse kihi, vabanevad aktiveerivad tegurid ja trombotsüütide agregatsioon ning hävinud naastule moodustub tromb. Kui fibriinniitidega ühendatud tromb blokeerib arteri täielikult, suureneb müokardi nekroosi fookus kiiresti.

Südamelihase infarkt, mis on põhjustatud pärgarteri täielikust oklusioonist, areneb pärast 15-30 minutit rasket isheemiat ja oklusiooni kestusega üle 30 minuti, ilmnevad pöördumatud müokardi kahjustused.

On tõestatud, et verevoolu taastumise kiirus koos infarktiga seotud arteri oklusiooniga on peamine müokardiinfarkti lõpliku suuruse ja tüsistuste tekkimist määrav tegur. Palju vähemal määral mõjutab neid näitajaid tagatise verevoolu areng. See määrab koronaararteri täieliku oklusiooni terapeutilise taktika - varjatud anuma varase ja stabiilse reperfusiooni saavutamise, mis võimaldab säilitada müokardi või vähendada nekrootilise tsooni levikut ja takistada südamepuudulikkuse ja südamelihase elektrilise ebastabiilsuse arengut..

Ajafaktor on peamine edutegur

Müokardi reperfusioonil on kaks meetodit - trombolüütiline ravi (TLT) ja angioplastika, millele järgneb pärgarterite stentimine. Need meetodid ei välista praegu üksteist ja võivad üksteist täiendada..

Prantsuse registrites leiti, et patsientidel, kellel tehti eelhaigla staadiumis varajane trombolüüs, olid tulemused võrreldavad esmase angioplastika ja stentimisega. Seetõttu on reperfusiooni määravaks teguriks aeg, mitte meetod. Mida varem alustatakse reperfusioonravi, seda tulemuslikum võib tulemus olla..

Angioplastika ja stentimine nõuab märkimisväärset tehnilist varustust ja erialast väljaõpet, see meetod on võimalik ainult spetsialiseeritud keskustes. On andmeid, mis võimaldavad meil öelda, et kui ajalistel võrdsetel tingimustel on primaarsel perkutaansel koronaarse sekkumisel (PPCI) eelised TLT-ga, siis iga 10 minuti järel. PPCI edasilükkamine vähendab elulemust 1% võrra. Seega võrreldakse ellujäämist pärast hilist PPCI-d pärast varajast TLT-d. TLT alguse 1-tunnise vähenemisega kaasneb 30-päevase suremuse vähenemine 17%.

Farmakoloogiline reperfusioon - trombolüütiliste ravimite kasutamine - lihtsaim ja kiireim viis verevoolu taastamiseks müokardiinfarkti korral. Meetodi lisaväärtuse annab võimalus seda kasutada eelhaigla staadiumis.

Invasiivse kardioloogia aktiivse arengu tingimustes omandab prehospitaliaalne trombolüüs (DHTT) uue värvi ja on alles esimene samm müokardi täieliku reperfusiooni või infarktivööndi piiramise suunas.

Haiglas tuleb verevoolu mittetäieliku taastumise korral vastavalt pärgarteri angiograafia tulemustele läbi viia koronaarstentimine 3–24 tunni jooksul pärast DHT algust. Selle lähenemisviisi abil saab DHTL vähendada eluvõimatu müokardi tsooni, vältida eluohtlike komplikatsioonide teket ja vähendada suremust.

22 trombolüüsi uuringu (Boersma et al., 1996) metaanalüüs, sealhulgas 50 246 patsienti, näitas selget vajadust müokardiinfarkti varajase ravi järele. 35-päevase suremuse suhteline vähenemine oli kõige suurem trombolüütilise aine kasutuselevõtuga 1 tund pärast sümptomite ilmnemist ja moodustas 48%. 2. tunnil tehtud trombolüüs vähendas suremust 44% ja hilisem trombi lahustumine vähendas suremust ainult 20%. 1000 TLT-ga ravitud patsiendi kohta päästetud elude arv esimese 30-60 minuti jooksul alates sümptomite ilmnemisest oli 6580, 2. tunni lõpuks päästis TLT 37 patsienti, 3. tunni lõpuks - 26 patsienti.

Prantsusmaa ägeda müokardiinfarkti FAST-MI riikliku registri (n = 1713) andmetel vähendas varajane DHT müokardiinfarkti 30-päevast suremust 3,0% -ni. Haigla trombolüüsi ja PPCI korral oli suremus vastavalt 7,3 ja 5,0%. PCI 3–24 tunni jooksul pärast DHTP-d vähendas suremust rekordiliselt madalale, 1,4% -ni. Selle farmakoinvasiivse lähenemisviisi eelisel on pikaajalised tulemused: märkimisväärne erinevus surmaohu vähenemises püsib 6 kuu pärast ja pärast üheaastast jälgimist (USIC 2000 register).

FAST-IM ja USIC 2000 registrid näitasid, et varajane trombolüüs kiirabis, millele järgnes PCI haiglas, vähendas haiglasisest suremust ka 3,0% -ni, mis oli haigla trombolüüsi või PPCI taustal 1,5-2,5 korda suurem.... Ilmselt on see seletatav asjaoluga, et angioplastika ja stentimine tehti pärast esialgset varajast trombolüüsi vähemate tüsistustega ja väiksema eluvõimeta müokardi tsooniga patsientide rühmas ning protseduuride vaheline vähemalt 3-tunnine intervall võimaldab vältida hemorraagilisi tüsistusi.

Euroopa uuringute tulemused näitavad, et keskmine latentsus eelhaigla ja haigla reperfusiooni vahel on umbes 1 tund. Viini VIENNA registri andmetel saavad PPCI-d esimese 2 tunni jooksul ainult 14,6% patsientidest ja 50,5% -l patsientidest saab enne haiglat läbi viia trombolüüsi. Prantsuse FAST-MI registris oli esimese 2-3 tunni jooksul pärast sümptomite tekkimist PPCI sagedus 8-22%, haigla trombolüüs - 24-47% ja haiglaeelse trombolüüsi sagedus - 59-82%.

Ameerika NRMI suur register kajastas ajapikenduse mõju suremusele erinevates patsientide kategooriates: ainult 40 minutit. noorema kui 65-aastase reperfusiooni hilinemine eesmise müokardiinfarktiga patsientidel ja sümptomite ilmnemine vähem kui 2 tundi tagasi suurendab surmaohtu. Arvatakse, et iga 10 min järel. hilinenud PCI vähendab elulemust 1% ja viivitatud reperfusioon 60 min. suurendab surmaohtu 17%.

Venemaa tegelikus praktikas on PPCI või TLT meetodil esimese kahe tunni jooksul peaaegu võimatu reperfusiooni saavutada transpordi, teeolude, ilmastikutingimuste, tipptundidel liiklusummikute, tasuta röntgenlabori või meeskonna puudumise, veresoonte juurdepääsuga seotud raskuste tõttu. kirurgilise meeskonna kogenematus jne..

Patsientide arv, kes esimese 90 minuti jooksul. pärast sümptomite tekkimist on angioplastika meetodil võimalik arteri avada, isegi Lääne registrite järgi ei ületa see 15%. Varajane eelhospitali trombolüüs on muutumas patsientide ravi pakkumise algoritmi lahutamatuks osaks esimese 3-4 tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist nii välismaal kui ka Venemaa tervishoius..

Fibriinspetsiifiliste trombolüütikumide tulekuga ja sooviga reperfusiooni aega lühendada on meditsiinipraktikasse jõudnud mõiste "katkestatud müokardiinfarkt" - verevoolu täielik taastamine. See näitaja oli 25% patsientidest, kes said trombolüütilist ravi 1 tunni jooksul, 17-20% 2 tunni jooksul, 3. tunni lõpuks vähenes see 10% -ni.

Need. trombolüüs haiglaeelses staadiumis viib müokardiinfarkti katkestava kulgeni igal 4-5 patsiendil. Selliste patsientide suremus 30 päeva jooksul on 5–6 korda väiksem kui kõigil teistel patsientidel.

Verevoolu taastamise tunnused hõlmavad pärgarteri angiograafia andmetel otseseid märke ja verevoolu taastamise kaudseid märke. Koronaararterite läbilaskvust hinnatakse pärgarteri angiograafia käigus vastavalt TIMI klassifikatsioonile alates 0 kuni III astmeni. TIMI II-III vastab pärgarteri verevoolu taastamisele.

Müokardi perfusiooni hindamise kaudsetest meetoditest on lihtsaim ja tõhusam kontrollida QRST kompleksi dünaamikat. ST-segmendi kiire langus näitab müokardi reperfusiooni. ST segmendi dünaamikat hinnatakse 90 ja 180 minuti pärast. Koronaararterite reperfusiooni astet saab hinnata ST segmendi vähenemise kiiruse ja raskusastme järgi 30%, 50% või 70%. Täieliku reperfusiooni korral võib R-lainete pinge jääda samale tasemele ("abortne" müokardiinfarkt).

Muud verevoolu taastamise kaudsed tunnused, nagu reperfusiooni arütmiad, müokardi nekroosi biokeemiliste markerite dünaamika, annavad reperfusioonist vähem usaldusväärse ettekujutuse..

Mõnel patsiendil võib verevool taastuda kahjustatud piirkonda varustavas suures peaarteris, kuid samal ajal on mikrotsirkulatsioon endiselt häiritud ja ST segmendis ei toimu langust. See on tingitud asjaolust, et reperfusioonravi (TLT või PCI) ajal võivad mikroembooliad ummistada perifeerset vaskulaarset voodit, võimendada väikeste veresoonte spastilisi reaktsioone ja / või jätkuvat isheemiat, mis suurendab interstitsiaalset turset, mittespetsiifilist põletikku ja aitab kaasa mitme väikese müokardi nekroosi tekkele..

Tekib niinimetatud tagasipeegeldumisnähtus - kahjustatud piirkonda varustava peaarteri (TIMI II-III) rahuldava verevooluga ST-segmendi vähenemise puudumine. Nendel patsientidel on komplikatsioonide ja suremuse tõenäosus võrreldav patsientidega, kes ei läbinud reperfusiooni..

On märgitud, et tagasivooluta nähtust esineb harvemini ja see on vähem väljendunud pärgarteri verevoolu varase taastamise korral. Iga reperfusiooni hilinemise tund, isegi kui arter on edukalt avatud, suurendab müokardi blokaadi riski kapillaaride tasemel 16% (p = 0,0005, Gibson, JACC 2004). See on täiendav argument varajase trombolüüsi kasuks kiirabis, sest 2–4 tundi hiljem haiglas tehtud PPCI võib taastada verevoolu peaarteri kaudu, kuid see ei too kaasa kliinilist paranemist, kui selleks ajaks on müokardi blokeerinud tursed, põletikud ja nekroos.

Eelhaigla trombolüüs: kasu versus risk

Trombolüütikumide kasutamise küsimuse lahendamiseks on vaja diagnoosida müokardiinfarkt ST segmendi tõusuga EKG-l, mis kestab 6-12 tundi, ning hinnata TLT absoluutseid ja suhtelisi vastunäidustusi..

EKG kaugedastuse võimalus kvalifitseeritud nõu saamiseks hõlbustab oluliselt diagnoosi kiirabi staadiumis ja eemaldab barjäärid enne trombolüüsi mis tahes taseme kiirabimeeskonna poolt, kaasa arvatud liini- ja sanitarirühmad.

Trombolüüsi absoluutsed vastunäidustused on

  • intrakraniaalne verejooks või teadmata etioloogiaga insult igas vanuses,
  • diagnoositud kesknärvisüsteemi kasvaja,
  • koljusiseste anumate muutused või isheemiline insult viimase kuue kuu jooksul,
  • traumaatiline ajukahjustus,
  • raske vigastus või operatsioon viimase 3 nädala jooksul,
  • seedetrakti verejooks viimase kuu jooksul,
  • kahtlustatav aordi dissektsioon,
  • hüübimissüsteemi haigused.

Suhtelised vastunäidustused on

  • refraktaarne arteriaalne hüpertensioon (süstoolne vererõhk üle 180 mm Hg, diastoolne vererõhk üle 110 mm Hg),
  • möödunud isheemiline atakk viimase kuue kuu jooksul,
  • traumaatilised elustamismeetmed ja enam kui 10 minutit kestev elustamine.,
  • kaudsete antikoagulantide pidev kasutamine,
  • rasedus või esimene nädal pärast sünnitust,
  • maohaavandi või kaksteistsõrmiksoole haavandi ägenemine,
  • nakkav endokardiit,
  • raske maksahaigus.

Mõnikord võib haiglas jätta tähelepanuta trombolüüsi suhtelised vastunäidustused, kus kasu kaalub üles riskid ja rohkem võimalusi intensiivraviks verejooksu tekkimisel. Eelhaigla staadiumis on äärmuslikust olukorrast väljumiseks oluliselt vähem võimalusi ja suhteliste vastunäidustuste suhtes peate olema ettevaatlikum.

Trombolüüsi üle otsustamisel aitavad spetsiaalselt absoluutsete ja suhteliste vastunäidustuste hindamiseks mõeldud küsimustikud mitte unustada mitmeid verejooksu ohtu mõjutavaid tegureid ja teha õige otsuse nii arstile kui ka sanitarile.

Teine piirang trombolüüsi teostamisele kiirabis on sageli meditsiinitöötajate hirm reperfusiooni arütmiate ees. See hirm on väga liialdatud, kuna sellised rütmihäired on enamasti lühiajalised, lahenevad iseenesest, ei avalda olulist mõju hemodünaamikale ega ole aluseks meetodi piiramiseks..

Arütmia, mis tekib tõsise müokardiisheemia tõttu koos pärgarteri täieliku oklusiooniga, kulgeb palju pahaloomulisemalt, on sageli eluohtlik, avaldab olulist mõju hemodünaamikale, ei peatu iseseisvalt ja süvendab haigusseisundi raskust.

Seega on kõigi müokardiinfarktiga patsientide jaoks kõige olulisem prognostiline kriteerium aeg, mis rõhutab reperfusiooni vajadust võimalikult varakult. Seetõttu peaks kardioloogiliste, meditsiiniliste ja parameedikute meeskondade arutelu trombolüüsi võimalusest eelhaiglas arenema kiirabiautode tehniliste ja materiaalsete seadmetega seotud töödeks: elektrokardiograafidega varustamine, EKG kaugsüsteem, hädaabiravimid, sealhulgas kõige ohutumad ja lihtsamad trombolüütikumid, ning haridustaseme tõstmine kõik kiirabimeeskonnad.

Iga erakorralise meditsiini meeskond, sealhulgas parameedik, peaks olema valmis müokardiinfarkti korral trombolüüsiks. Neid sätteid kajastavad kardioloogide rahvusvahelised soovitused (ACC / AHA, Euroopa Kardioloogide Selts) ja VNOKi Venemaa soovituste uusim väljaanne "Ägeda müokardiinfarktiga patsientide diagnoosimine ja ravi ST segmendi tõusuga" (2007).

Tervise- ja sotsiaalarengu ministeerium kindlustas DGTL-i võimaluse seaduslikult 19. septembri 2009. aasta korraldusega nr 599 (lisa nr 2 "Vereringesüsteemi südamehaigustega Vene Föderatsiooni elanikkonnale kiirabi osutamise kord")..

Vastavalt korraldusele nr 599 peaks iga kiirabimeeskond (spetsialiseeritud kardioloogiline, meditsiiniline, parameedik), kellel on diagnoositud ACS, olema valmis müokardiinfarktiga patsienti aktiivselt ravima: peatama valusündroomi, alustama tromboosivastast ravi, sealhulgas vajadusel trombolüütikumide kasutuselevõttu. tüsistused - südamerütmihäired või äge südamepuudulikkus - võtke meetmeid kardiopulmonaalse elustamise jaoks.

Need. igale kiirabimeeskonnale tuleks osutada täielikku abi, mis on kehtestatud kiirabistandardiga vastavate haiguste korral. Tuleb säilitada kõigi kiireloomuliste meditsiiniliste ja diagnostiliste toimingute täieliku pakkumise põhimõte kahe patsiendi jaoks, hoolimata meeskonna koosseisust..

Pärast trombolüüsi eelhaigla staadiumis ja erihaiglasse sattumist peab patsient esimese 24 tunni jooksul läbima koronaarangiograafia ning otsustama angioplastika ja stentimise vajaduse ja võimaluse üle..

Trombolüütikumide toimemehhanism

Intravaskulaarsete trombide lahustumine toimub plasmiini toimel, mis lagundab stabiliseerimata fibriini lahustuvateks produktideks. Plasmin tekib siis, kui plasminogeen aktiveeritakse plasminogeeni aktivaatorite abil.

Plasminogeeni aktiveerimiseks on kaks võimalust - sisemine ja väline. Sisemise raja käivitavad samad tegurid, mis käivitavad vere hüübimise, nimelt faktor XIIa, mis muudab plasminogeeni plasmiiniks kogu süsteemses ringluses. Välise aktiveerimise teostab veresoonte endoteelirakkudes sünteesitud koeplasminogeeni aktivaator (tPA).

tPA on väljendunud afiinsus fibriini suhtes ja seondub sellega kolmekordse kompleksi fibriin-plasminogeen-tPA moodustumisega. Kompleksi moodustumine viib plasminogeeni muundumise plasmiiniks otse trombil ja fibriini proteolüütilise lagunemise.

Välise raja teine ​​plasminogeeni aktivaator on urokinaasi tüüpi aktivaator, millel erinevalt tPA-st puudub afiinsus fibriini suhtes. Sellisel juhul toimub plasminogeeni aktiveerimine endoteelirakkude ja vererakkude pinnal. Saadud plasmiin elab vereringes 0,1 sekundit ja viib selle aja jooksul mitte ainult fibriini, vaid ka fibrinogeeni, V, VIII hüübimisfaktorite ja teiste plasmavalkude proteolüüsile.

Vereringes ringlev plasmiin inaktiveeritakse a2-antiplasmiini poolt. Fibrinolüüsi piiramise täiendav mehhanism on plasminogeeni aktivaatorite pärssimine. Füsioloogiliselt kõige olulisem on endoteeli tüüpi plasminogeeni aktivaatori inhibiitor, mis sünteesitakse endoteelirakkudes, trombotsüütides, monotsüütides.

Verehüüvete farmakoloogilist lahustamist saab teha plasminogeeni aktivaatorite intravenoosse infusiooni teel, praegu eristatakse 5 põlvkonda.

1. põlvkonna esindajad - urokinaas ja streptokinaas - ei oma märgatavat afiinsust fibriini suhtes ja viivad plasminogeeni süsteemse aktiveerimiseni.

Teise põlvkonna esindajad - tPA ja prourokinaas - omavad afiinsust fibriini suhtes ja aktiveerivad plasminogeeni otse trombi peal.

Kolmanda põlvkonna esindajad saadi rekombinantse DNA loomise ja biomakromolekulide keemilise sünteesi meetoditega ning need erinevad plasminogeeni aktivaatorite looduslikest vormidest. Nende hulka kuuluvad modifitseeritud urokinaas-fibrinogeen, tenekteplaas, reteplaas ja lanoteplaas (tPA mutantsed vormid), saruplaas (prourokinaasi mutantne vorm), fibrinogeeni aktivaatorite kimäärsed vormid, milles plasminogeeni aktivaatorite katalüütilised osad on ühendatud fragmentidega, mis tunnevad ära tromboosivööndi, siduvad fragmendid ja muud fragmendid trombolüütiline aine trombootilises tsoonis.

IV põlvkonna esindajad saadi bioloogilise ja keemilise sünteesi kombinatsiooni abil.

V põlvkonna esindajad on kompositsioonid erinevatest plasminogeeni aktivaatoritest, millel on komplementaarne toimemehhanism ja farmakokineetiliselt erinevad profiilid..

Trombolüütikumid tõenduspõhise meditsiini kaudu

Trombolüütilise ravi ajalugu algas 50. aastatel esimese põlvkonna trombolüütikumide - streptokinaasi ja urokinaasi - kasutamisega.

Tänapäeval olemasolevatest trombolüütikumide suurtest valikutest on müokardiinfarkti korral praktiliselt rakendatud piiratud arv ravimeid. See on peamiselt tingitud tõenduspõhise ravimi hulgast, mis eksisteerib iga trombolüütiku puhul. Meie riigis on müokardiinfarkti raviks lubatud neli trombolüütikut - streptokinaas, alteplaas, tenekteplaas ja modifitseeritud prourokinaas.

Streptokinaas on esimene müokardiinfarkti raviks kasutatav trombolüütiline aine. Üks varasemaid trombolüütilise ravi uuringuid oli GISSI I uuring (n = 11806). Streptokinaasi näitena tõestati TLT efektiivsus võrreldes selle puudumisega; surmaohu vähenemine oli 18%.

Kahjustatud anuma läbitavuse taastamine parandab vasaku vatsakese jääkfunktsiooni, vähendab müokardiinfarkti tüsistuste esinemissagedust, suremust ja pikendab eeldatavat eluiga pärast müokardiinfarkti. Isheemilise piirkonna hiline reperfusioon (6-12 tunni jooksul pärast stenokardiahoogu) põhjustab ka müokardi nekroosi vähenemist, kontraktiilse funktsiooni säilimist ja tüsistuste riski vähenemist..

Trombolüüsi selge positiivse mõju tulemusel tehti TLT-i täiendav uurimine ja paranemine võrreldes streptokinaasiga. Lisaks eelistele on hästi teada mitmeid streptokinaasi puudusi, mis tänapäeval piiravad selle kasutamist kliinilises praktikas..

Sest streptokinaas saadakse C-rühma β-hemolüütilise streptokoki kultuurist - sellel on antigeensed omadused. Streptokinaasi korduv manustamine võib esile kutsuda immuunreaktsioone alates kergest endotoksilisest, mis avaldub hüpotensiooni, värisemise, iivelduse ja raske anafülaktilise šokini.

Valmisolek allergiliseks reaktsiooniks areneb 5 päeva pärast ja võib püsida kogu elu. Isegi kergete allergiliste ilmingutega võib streptokinaasi antikehade esinemisega kaasneda selle efektiivsuse langus. Antikehad võivad esineda inimese veres, kes pole seda ravimit varem isegi saanud, mis on seotud streptokokknakkuste kõrge levimusega elanikkonnas.

Euroopa kardioloogide selts soovitab streptokinaasi manustada ainult üks kord elus. See asjaolu on trombolüütiliste ravimite laialdase kasutamise tõsine takistus, sest korduvate müokardiinfarktide sagedus on umbes 70% kõigist infarktidest. Lisaks müokardiinfarktile võib patsiendi anamneesis olla streptokinaasiga ravitud kopsuemboolia (PE) ja alajäsemete süvaveenitromboos (DVT)..

Urokinaas on kahekordse ahelaga urokinaasi tüüpi plasminogeeni aktivaator, mis eritub inimese uriinist. Urokinaasi kasutamine ei muutunud laialt levinud nii ravimi tootmise ja puhastamise protsessiga seotud kallite kulude kui ka viirusliku saastumise ohu tõttu..

Urokinaasiga pole ulatuslikke uuringuid läbi viidud. Urokinaasi ja alteplaasi võrdlusuuringuid oli 2: GUAUS (1988) 246 patsiendiga ja TIMIKO (1998) 618 patsiendiga. GUAUS-uuringus võrreldi urokinaasi 70 mg alteplaasiga, mis on registreeritud annusest oluliselt madalam ja ei anna seetõttu tulemuste tõlgendamisel võimalust usaldusväärsete järelduste tegemiseks..

TIMIKO uuring, mis oli võimalik väga väikese patsientide valimi tõttu, ei näidanud olulisi erinevusi urokinaasi ja alteplaasi vahel ega olnud hüppelauaks urokinaasi edasiseks uurimiseks müokardiinfarkti ravis ja näidustuste registreerimisel..

Üks suurimaid uuringuid, milles uuriti trombolüütilise ravi efektiivsust müokardi kardioloogias, oli GUSTO-1 uuring 41 000 müokardiinfarktiga patsiendi seas: alteplaasi ja streptokinaasi efektiivsuse võrdlus, sealhulgas võrdlused hepariini samaaegse intravenoosse või subkutaanse manustamise ja aspiriini võtmisega..

Alteplaaside rühmas suurenes infarktiga seotud arteri rekanaliseerimise sagedus märkimisväärseima ajavahemiku jooksul - 90 minutit (vastavalt 81,3 ja 59%). 180. minutiks muutus efektiivsus peaaegu identseks. Kuid verevoolu kiirem taastumine viis alteplaasi saanud patsientide suremuse olulise vähenemiseni (kumulatiivne, 14%).

Teiste kontrollitud uuringute kohaselt kinnitab alteplaasi kasutamine haiguse 30. päevaks elulemuse suurenemist, vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni suurenemist 10. – 22. Päeval pärast müokardiinfarkti arengut, selliste komplikatsioonide riski vähenemist nagu kardiogeenne šokk, arütmiad, perikardiit..

Trombolüütikumide edasised uuringud viisid reteplaasi - geneetiliselt muundatud tPA, mille poolväärtusaeg on pikem kui alteplaas, väljatöötamiseni, mis võimaldas seda manustada topeltboolusena. Reteplaasi võrdlus streptokinaasiga INJECT-uuringus ei näidanud suremuse vähendamisel mingit kasu. Replikaasi võrdlemine alteplaasiga ei näidanud kliinilist eelist alteplaasiga võrreldes. Reteplaza pole veel Venemaal registreeritud.

Ühe booluse manustatud tenekteplaasi ilmnemisega said arstid trombolüütilise aine, mis suremuse vähendamisel oli alteplaasiga samaväärne, kuid ohutusprofiili ja kasutamise hõlbustamiseelselt eelhaigla staadiumis..

Tenekteplaas on inimese tPA geneetiliselt muundatud vorm, mis on toodetud rekombinantse DNA tehnoloogia abil, kasutades hiina hamstri munasarjarakke. TPA modifitseerimine kolmes võtmepositsioonis viis molekuli moodustumiseni, mille loommudelites on plasmakliirens pikenenud 4–8 korda, fibriini spetsiifilisus 14 korda ja 80 korda suurem resistentsus inaktivatsioonile plasminogeeni aktivaatori inhibiitor-1 poolt võrreldes plasminogeeni aktivaatori alteplaasi loodusliku variandiga.

Küüliku arterio-venoosse šundimudeli uuringud on näidanud, et tenekteplaasi boolus põhjustab 50% lüüsi ühe kolmandiku jooksul alteplaasi infusiooniks kuluvast ajast. Võrreldes ummistunud arteri mudeli alteplaasiga põhjustab tenekteplaas kiiremat ja täielikumat rekanaliseerimist ilma süsteemse plasmiini sünteesi suurenemiseta ja perifeersete verejooksude suurenemiseta ning vähendab reoklusiooni riski pärast edukat trombolüüsi, kuna ei võimenda ega kergenda kergelt kollageeni suhtes sensibiliseeritud trombotsüütide agregatsiooni.

Kliinilised uuringud on näidanud, et fibriini suurenenud spetsiifilisus viis tõsise verejooksu riski vähenemiseni, kuna trombolüütiline aktiivsus piirdub fibriinisubstraadil oleva plasmiiniga. Vastupidavus plasminogeeni aktivaatori inaktivatsioonile inhibiitor-1 abil võimaldas ravimit kasutada ühe intravenoosse boolusinfusioonina 5-10 sekundi jooksul.

ASSENT-2 - mahukas uuring, milles hinnati tenekteplaasi ja alteplaasi ohutust ja efektiivsust, hõlmas 16949 ägeda müokardiinfarktiga patsienti, kellele määrati kas 100 mg alteplaasi või 30-50 mg tenekteplaasi vastavalt kehakaalule - 0,50-0,55 mg / kg.

Seda annustamisskeemi uuriti TIMI 10B ja ASSENT-1 uuringutes ning see on identne tenekteplaasi kasutusjuhendis soovitatud režiimiga. Uuringu tulemused näitasid kahe trombolüütiku samaväärsust suremuse suhtes 30. päeval ning suremuse ja mittesurmava insuldi kombineeritud tulemusnäitajat kõigis patsiendirühmades..

Oluliselt madalam tenekteplaasi suremus oli patsientidel, kes said ravi 4 tundi pärast sümptomite ilmnemist: märkimisväärne (p = 0,018) suremuse langus oli 24% võrreldes alteplaasi saanud rühmaga (vastavalt 7,0 ja 9,2%). Seega hilise trombolüüsi korral võib tenekteplaas olla valitud ravim..

See uuring erines ka selle poolest, et 30-päevane suremus oli kõigi suurte TLT-uuringute seas madalaim, mis võib peegeldada samaaegse antitrombootilise ravi (aspiriini, klopidogreeli, glükoproteiini retseptorite blokaatorite) tõhusamat kasutamist. Pärast tenekteplaasravi esines oluliselt väiksemal arvul patsientidel (p = 0,026) ägeda südamepuudulikkuse näol tüsistusi, mis ületasid I klassi.

Tenekteplaasi ja alteplaasi ohutuse hindamisel on intrakraniaalse verejooksu ja surmaga lõppenud insuldi määr võrreldav. Tenekteplaasil esines aga oluliselt vähem peaajuverejookse (26,4% versus 28,9%, riski vähenemine 9%) ja patsiendid vajasid oluliselt vähem vereülekandeid (4,3% versus 5,5, riski vähendamine 22) %) kui alteplaasi saanud.

Seega viitab fibriinispetsiifilisem tenekteplaas kehakaalu järgi kohandatud annuses ohutuse eelisele alteplaasi pideva infusiooni ees ägeda müokardiinfarkti ravis..

Vastuseks TLT-le suurte verejooksude riski prognoosid hõlmavad vanemat vanust, madalat kehakaalu ja naissoost sugu. Tenekteplaasi ohutusalane kasu oli kõigis patsientide alarühmades piisav ja selge. On märkimisväärne, et see erinevus oli eriti iseloomulik verejooksu kõrge riskiga alarühmale, naistele, kes olid vanemad kui 67 aastat ja kaalusid alla 67 kg. See on tõenäoliselt tingitud kahest tegurist: suurem spetsiifilisus ja patsiendi kehakaalul põhinev annustamisskeem.

Uuringute ASSENT-3 ja ASSENT-3 PLUS uus analüüs uuris DHTL-i mõju müokardiinfarkti patoloogilise protsessi katkestamise kiirusele. ASSENT-3 uuringus viidi ravi tenekteplaasiga läbi haiglas ja keskmine aeg ravini oli 162 minutit ning müokardiinfarkti patoloogilise protsessi katkestamise üldine määr oli 13,3%. Patsientidel, kes said ravi 60 minuti jooksul pärast sümptomite tekkimist, oli katkenud südameatakkide sagedus juba 25%.

ASSENT-3 PLUS uuringus viidi tenekteplaasravi läbi eelhaigla staadiumis, keskmine aeg ravini oli 115 minutit ja katkestatud müokardiinfarkti üldine sagedus oli 20%. Seega ei arenenud 1-l 4-5-st müokardiinfarktiga patsiendist, kes said esimese 1-2 tunni jooksul tenekteplaasiravi, südamelihase nekroos..

ASSENY-3 PLUS uuringus said eelhaigla staadiumis kahe tunni jooksul 53% patsientidest ravi, mis on oluliselt parem kui ASSENT-3, kus ainult 29% haiglas ravi saavatest patsientidest said ravi sama ajaintervalliga. Ravi varajane alustamine oli seotud paremate tulemustega. Suremus 30 päeva jooksul oli ASSENT-PLUS-is 4,4% 0-2 tunni jooksul ravitutest, 6,2% 2-4 tundi ravitutest ja 10,4% 4-6 ravitutest h.

Lisaks ei ilmnenud ASSENT-3 PLUS uuringus arstide või parameedikute palgaliste erakorraliste töörühmade tulemuste ega komplikatsioonide osas olulist erinevust. Ravi tenekteplaasiga eelhaigla tingimustes on ohutu ja selle tulemuseks on ravile lühem aeg. Ravitud patsientide suremus 4,4% 0–2 tunni jooksul pärast valuliku rünnaku algust sai trombolüütikumidega läbiviidud kliinilistes uuringutes uueks suremuse vähendamise rekordiks.

Neljas trombolüütiline aine, mis on Venemaa Föderatsioonis registreeritud MI raviks, rekombinantne prourokinaas.

Prourokinaas on urokinaasi üheahelaline proensüüm, mis eraldati 1977. aastal inimese embrüo uriinist ja neerukultuurist. Tööstuslikuks tootmiseks saadakse ravim DNA rekombinantse geenitehnoloogia abil..

Prourokinaasil on kõrgem fibriinspetsiifilisus kui streptokinaasil ja urokinaasil, kuid jääb selle näitaja poolest alla alteplaasile ja veelgi enam tenekteplaasile. Prourokinaasi süsteemne toime on seletatav asjaoluga, et see muutub kehas kaheahelaliseks urokinaasiks, millel puudub fibriinispetsiifilisus.

Esimese aruande prourokinaasi kasutamise kohta inimestel tegi Van de Werf 1986. aastal. Järgnevatel aastatel viidi läbi mitmeid prourokinaasi võrdlevaid uuringuid streptokinaasi ja alteplaasiga. PRIMI uuringus (n = 402, 1989) võrreldi prourokinaasi ja streptokinaasi efektiivsust. Laeva avamine 90 minuti pärast 24 ja 36 tunni möödudes oli võrreldav suurema hulga intrakraniaalse verejooksuga prourokinaasil.

Sarnased tulemused saadi suuremas COMPASS uuringus (n = 3089, 1998), kus prourokinaasi ja streptokinaasi rühmade suremus oli võrreldav 30-päevase suremusega. Koljusiseste verejooksude tase oli prourokinaasil 3 korda oluliselt kõrgem (vastavalt 0,9 ja 0,3%).

SESAMi uuringus (n = 473, 1997) võrreldi verevoolu taastumise määra, reoklusiooni määra ja suremust prourokinaasi ja alteplaasi vahel. Verevoolu taastumise astme, reoklusioonide sageduse ja hemorraagiliste verejooksude sageduse osas olid ettevalmistused võrreldavad. Surmarisk oli prourokinaaside rühmas siiski 23,7% kõrgem kui alteplaaside rühmas (vastavalt 4,7% ja 3,8%). Pärast aastast vaatlust kasvas see erinevus suhtelisest riskist 43,8% -ni (vastavalt 6,9 ja 4,8%).

Edasisi prourokinaasi kliinilisi uuringuid ei tehtud ja streptokinaasiga võrreldes madalama ohutuse tõttu ei andnud EMEA luba prourokinaasi kliiniliseks kasutamiseks MI ravis. ACC / AHA soovitustes ei saanud prourokinaas samuti kohta.

Venemaa kardiokompleksi biomeditsiiniliste toodete eksperimentaalsel tootmisel loodi 2000. aastal natiivse prourokinaasi modifitseeritud molekul. Teadlased selgitavad, et aminohappejärjestuse muutus prourokinaasi molekulis võimaldas välistada endoteelirakkude migratsiooni aktiveerimise, mille võib põhjustada natiivne prourokinaas.

Kuid see ei mõjutanud kuidagi molekuli sekundaarset struktuuri ega selle ensümaatilisi ega fibrinolüütilisi omadusi. Molekuli struktuuri muutmise oluline tulemus oli poolväärtusaja pikenemine 3 korda: 9 kuni 30 minutit.

Standardsed toksikoloogilised uuringud on näidanud modifitseeritud prourokinaasi mutageensete, immunogeensete ja teratogeensete omaduste puudumist. Avatud vaatluse käigus said 237 MI-ga patsienti 20 mg prourokinaasi boolust ja seejärel 60 mg intravenoosse infusioonina 1 tund. Koronaarse reperfusiooni saavutamist hinnati kahe kaudse märgiga: ST-segmendi langus EKG-s viib 3 tunni pärast enam kui 50% esialgsest tõusust ja CPK MB fraktsiooni aktiivsuse tipu saavutamine 16 tunni jooksul pärast haiguse algust.

Modifitseeritud prourokinaasi efektiivsuse angiograafiline hindamine viidi läbi ainult 21 patsiendil ja seda võrreldi 30 streptokinaasi saanud patsiendiga. Uuringus märgiti, et modifitseeritud prourokinaasi kasutuselevõtt näitas hoolimata selle suhtelisest fibriinispetsiifilisusest süsteemse fibrinolüüsi märke: 28% -l patsientidest langes a2-antiplasmiini tase ja fibrinogeeni tase oli alla 1 g / l.

Kahjuks puuduvad modifitseeritud prourokinaasi suurte mitmekeskuseliste uuringute andmed ja tPA samaväärsust pole tõestatud. Mõni aeg pärast ravimi vabanemist muudeti annustamissoovitusi koguannusest 80 mg 60 mg-ni. Modifitseeritud prourokinaasi on vaja rohkem uurida ja uurida, et seda saaks võrrelda trombolüütikumidega, mis on toodud MI ravimise rahvusvahelistes juhistes.

Trombolüüs või PPCI: valikukriteeriumid

Kõrgtehnoloogiate, näiteks PCI, CABG, areng on võimaldanud saavutada positiivseid tulemusi müokardiinfarkti ravis. Trombolüütikumide tsentraliseeritud (täielik või osaline) pakkumine meditsiiniasutustele, haiglaeelses staadiumis patsientide ümberjaotamine spetsialiseeritud haiglatele annab tulemusi ka suremuse ja puude vähenemise näol..

Sellele vaatamata sureb WHO andmetel enne haiglasse sattumist nii arenenud kui ka arengumaades 40–75% kõigist müokardiinfarktiga patsientidest. Müokardiinfarkti kõige ohtlikum vorm on ST-elevatsiooniga ACS, kui pärgarter on täielikult oklusioon. Sellistel juhtudel tuleks juba eelhaigla staadiumis otsustada reperfusioonravi taktika üle, eriti kui patsient pöördus esimeste 3-4 tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist..

Vaatamata PCI laialdasele kasutuselevõtule on trombolüütikumide roll müokardiinfarktiga patsientide elu päästmisel endiselt domineeriv ning valdav arv patsiente, eriti südameataki esimestel tundidel, saavad ravimit reperfusiooni, sest aeg, mis kulub patsiendi transportimiseks kateteriseerimislaborisse, mis on kõige tõsisem takistus PPCI laialdasele kasutamisele.

Sellest hoolimata on suurema surmaohuga patsientide puhul eelistatav invasiivne taktika, näiteks III või enam Killipi klassi kardiogeense šoki ja ägeda südamepuudulikkuse tekkimisel, eakatel ja madala kehakaaluga patsientidel..

Tuleb arvestada tõsiasjaga, et aja jooksul koronaararterites verehüübed paksenevad ja muutuvad trombolüütikumide toimele vastupidavamaks. Seetõttu võib eelistada PPCI-d, kui haigusest on möödas rohkem kui 3 tundi..

Vastavalt VNOK-i ST-segmendi kõrgendatud müokardiinfarkti ravijuhistele on trombolüüs eelistatud, kui:

  • sümptomite ilmnemisest on möödunud vähem kui 3 tundi ning koronaarangiograafia ja PPCI viivitamine on võimalik;
  • võimalik viivitus enne pärgarteri angiograafiat ja PPCI-d rohkem kui 1 tund, eriti varajase raviga alates sümptomite tekkimisest (transport, organiseerimine);
  • võimalikud probleemid PCI-ga (röntgenoperatsioonituba ei tööta / on hõivatud, kogenematud röntgenkirurgide meeskond).

Invasiivset strateegiat eelistatakse, kui:

  • saadaval on röntgenoperatsioonisaal kogenud meeskonnaga;
  • raske müokardiinfarkt III klassi Killipi südamepuudulikkusega;
  • trombolüüsil on vastunäidustusi;
  • sümptomite ilmnemisest on möödas üle 3 tunni;
  • müokardiinfarkti diagnoos on enne pärgarteri angiorafiat kahtlane.

Farmakoloogilise reperfusiooni valik ei välista invasiivset strateegiat. Esimese 3–24 tunni jooksul pärast TLT-d tuleb teha koronaarangiograafia ja vajadusel PCI. Seda taktikat nimetatakse farmako-invasiivseks strateegiaks ja seda rakendatakse maailmas laialdaselt..

Farmakovasiivne lähenemine on uuringute tulemuste põhjal saanud positiivse hinnangu ja registreerib CAPTIM, WEST, GRACIA-2, NORDISTEMI. Nagu näidatud, vähendab kahe reperfusioonimeetodi kombinatsioon müokardiinfarktiga patsientide surmaohtu veelgi..

Järeldus

Reperfusioonimeetodi valik ja soov vähendada reperfusiooni viivitust on müokardiinfarktiga patsientide ravimise algoritmi kõige olulisem komponent. Patsientide suremus, puue ja elukvaliteet sõltuvad selle otsuse õigsusest..

Seetõttu peaks valik põhinema selgetel kriteeriumidel ja trombolüütiku omadused müokardiinfarkti eelhaigla staadiumis peaksid püüdma ideaali poole - manustamise lihtsus ja kiirus, minimaalne hemorraagiliste ja allergiliste tüsistuste oht, koronaarvereringe maksimaalne avanemine ja tüsistuste riski vähendamine kõigis patsientide rühmades..

TLT eelistamise selged kriteeriumid eelhaigla staadiumis on esimesed 3 tundi alates müokardiinfarkti sümptomite ilmnemisest ja / või reperfusiooni võimalikust viivitamisest haiglas prehospitali staadiumi suhtes 1 tunni või rohkem, kui trombolüüsil pole vastunäidustusi. Pärast DHTL-i tuleb esimese 3-24 tunni jooksul läbi viia koronaarangiograafia ja vajadusel PCI.

Valikukriteeriumid võimaliku PPCI eelhaigla staadiumis on usaldusväärne võimalus teha PPCI esimese 2 tunni jooksul pärast meditsiinilise abi otsimist, vastunäidustused TLT-le, rohkem kui 3 tundi pärast müokardiinfarkti sümptomite ilmnemist, tingimusel, et reperfusioon PCI-ga viivitatakse vähem kui 1 tund, raske müokardiinfarkt koos Killipi III klassi südamepuudulikkus ja müokardiinfarkti küsitav diagnoos.

Tänapäeval eksisteerivatest trombolüütikutest läheneb tenekteplaas kõige paremini ideaalse trombolüütilise toime kriteeriumidele - kiire booluse manustamine, suurim fibriinispetsiifilisus, maksimaalne resistentsus 1. tüüpi plasminogeeni aktivaatori inhibiitorite vastu, vähendatud ajuverejooksude risk, vähenenud ägeda südamepuudulikkuse risk I klassist kõrgemale vastavalt Killipile võrreldes alteplaasiga ja trombolüüsi hiljem kui 4 tundi saanud patsientide suremuse vähenemisega, samuti immunogeensuse ja tõendusbaasi puudumisega.

DHTL-i trombolüütilise toimeaine valimisel on täiendavaks eeliseks tenekteplaasi tundmise tase eelhaigla staadiumis ja farmako-invasiivse ravistrateegiaga..

Artiklid Umbes Bursiit